Боль в пояснице является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью (1). У 5% пациентов с болями в пояснице может быть анкилозирующий спондилоартрит (2). Эту патологию, также называемую «аксиальным спондилитом» или «ревматическим пельвиспондилитом», можно определить как: «Хронический воспалительный ревматизм, поражающий крестцово-подвздошные суставы и позвоночник.
Это состояние наблюдается особенно у молодых мужчин и часто сопровождается наличием антигена HLA B 27» (3). Более того, это заболевание входит в число ревматических заболеваний, с которыми чаще всего сталкиваются либеральные физиотерапевты. Действительно, его распространенность составляет 73%, сразу после полиартроза и ревматоидного артрита (4). Что касается распространенности, то некоторые исследования предлагают распространенность от 0,1 до 1% (2), в то время как другие сравнивают ее с таковой при ревматоидном артрите. Тогда это затронет от 0,9 до 1,4% населения, проживающего в Соединенных Штатах (1).
На патофизиологическом уровне важно отметить, что данное заболевание входит в состав хронических ревматических заболеваний (при артрите, псориатическом артрите, болезни Крона и др.).
С медицинской точки зрения имеет место воспаление энтезисов (места прикрепления к кости сухожилия) с последующим воспалением (энтезитом) и эрозией подлежащей костной пластинки. Чтобы противостоять воспалительному процессу, происходит рубцевание, которое приводит к фиброзу с энтероэзофитными процессами. Это приводит к классической вертебральной синдесмофитии. Эти воспалительные процессы в основном поражают кости позвоночного столба, а также аппендикулярный скелет и другие области, такие как капсулы и все области прикрепления костей. Затем могут возникнуть синовит и другие проявления (5).
Интересно отметить, что это заболевание может проявляться по-разному: тазово-спинномозговым синдромом (что соответствует наиболее известной форме), периферическим энтезитическим синдромом, периферическим суставным синдромом, а также внеревматологическими проявлениями, такими как кожные (псориаз , увеит и др.), поражение сердца (аортальная недостаточность), поражение почек, легких, органов пищеварения, неврологическое или мышечное поражение. Иногда он может поражать области прикрепления мышц, такие как ахиллово сухожилие или подошвенную фасцию, вызывая появление экзостоза (пяточная шпора) (6). Таким образом, его спектр действия кажется внушительным (5).
Наиболее известный, тазово-спинномозговой синдром, характеризуется болью в пояснице воспалительного типа, при которой поражаются суставные поверхности многих суставных поверхностей позвоночника. Затем происходит прогрессирующая потеря подвижности с появлением деформаций. На уровне оси позвоночника преимущественно поражаются задние межапофизарные суставы, межпозвонковые диски, крестцово-подвздошные кости, общие связки. На самых запущенных стадиях межпозвонковый диск может замещаться костным образованием, это называется анкилозом (2,5,7). В долгосрочной перспективе это приводит к снижению качества жизни, а также к инвалидности (6). Некоторые исследования даже сообщают о повышении риска смертности на 50% (8).
Среди факторов риска секс. Тем не менее, литература, кажется, не согласна на 100% в настоящее время. В некоторых статьях сообщается о преобладании мужчин (5), а в некоторых - о справедливости (9,10). Возраст также, по-видимому, является фактором риска, поскольку молодые люди в возрасте от 26 до 27 лет, по-видимому, являются предпочтительной возрастной группой для начала заболевания (5). Также может показаться, что наличие антигена HLA-B27 способствует возникновению заболевания, поскольку этот антиген представлен 90% пораженного населения (по сравнению с 7-8% в общей популяции).
диагностический
Когда пациент приходит на консультацию, ему обычно ставится диагноз анкилозирующий спондилоартрит, и он уже выведен врачом. Мы вернемся к этому аспекту чуть позже.
Тем не менее, некоторые пациенты могут быть направлены к нам из-за болей в пояснице. В этом случае терапевту важно видеть настораживающие признаки, позволяющие направить пациента к врачу при подозрении на анкилозирующий спондилоартрит.
При поступлении этого пациента важно уметь отличать боль механического происхождения от боли воспалительного характера. Эта боль обычно характеризуется:
- улучшение с помощью упражнений,
- Отсутствие улучшения или даже ухудшение в состоянии покоя,
- ночная боль,
- Возраст начала до 40 лет и скрытое начало.
Считается, что наличие 4 из этих критериев является значимым для воспалительной боли (с чувствительностью 77% и специфичностью 80%) (2). Также у пациента могут быть сопутствующие состояния, которые могут насторожить терапевта: псориаз, артрит, увеит, дактилит, болезнь Крона (даже если это лишь незначительные признаки).
Недавний медицинский консенсус рекомендует направлять пациента к ревматологу, когда у пациента есть 4 из следующих признаков:
- Боль в пояснице, которая началась до 35 лет,
- Больной ходит во второй половине ночи из-за боли,
- боль в ягодицах,
- Улучшение боли при движении,
- Улучшение боли в течение 48 часов после приема противовоспалительного,
- Родственник первой линии с анкилозирующим спондилитом,
- Текущий или перенесенный артрит, энтезит, псориаз (9).
Чтение рентгеновских снимков также может предоставить много информации терапевту, даже если очень часто пациенту ставится диагноз, когда на рентгенограммах обнаруживаются признаки анкилозирующего спондилоартрита. Среди наблюдаемых признаков отметим: расширение суставной щели, нечеткость краев, неровные контуры при остеосклерозе (7). В ранних случаях эрозияe видна передняя часть (передний эрозивный спондилит Романа). В запущенных случаях слияние суставной во время анкилоза или бамбуковой колонны (с синдесмопитами) будет наблюдаться (5).
После получения врач проанализирует анализы крови (антиген HLA-B27, СОЭ, CRP), визуализация (радиология, КТ, МРТ) и клиника пациента. Он может использовать шкалу Амора, нью-йоркские критерии или критерии ESSG для подтверждения своего диагноза (5).
Увидев, как определить возможный анкилозирующий спондилит, давайте теперь посмотрим на нового пациента, полученного от врача.
Когда он прибудет, будет важно составить отчет, чтобы иметь возможность оценить его прогресс или регресс. Для этого в нашем распоряжении есть различные инструменты:
Меры мобильности (7,11)
Спинная и поясничная подвижность (при тест Шобера, Schober Mac Rae или Schober step), подвижность дорсо-пояснично-тазо-бедренных, шейных, реберно-позвоночных и периферических суставов (см. ниже). Также будет важно оценить возможные деформации: спинное искривление, поясничный отдел, шейное положение (расстояние от стены до шеи), положение стоя.
Мера боли (7,11)
Используя ВАШ, интересно узнать эволюцию боли при приеме НПВП (и, следовательно, узнать ее в течение 48 часов). Мы также можем соединить количество ночных пробуждений
Измерение жесткости (11)
Это будет вопрос оценки ригидности, которую пациент чувствует при пробуждении, а также оценки ригидности грудной клетки, которая может привести к рестриктивному респираторному синдрому.
Общее самочувствие больного (11)
Мы оценим его с помощью ASQoL.
Усталость (11)
Его можно оценить с помощью визуальной аналоговой шкалы.
Весы
Последние кажутся очень важными ввиду информации, которую они принеси нам. Если есть разные, каждый приносит информацию терапевту (11):
o БАСФИ (6–8,12): Известный как «Функциональный индекс анкилозирующего спондилита Бата», это функциональная оценка, которая позволяет выразить степень функциональной импотенции у пациентов со спондилоартропатией. Оценка варьируется от 0 до 10, где наивысшее значение отражает наибольшую импотенцию.
- Функциональный индекс Дугадоса (6,7): Напоминает BASFI, состоит из 20 критериев против 10 для BASFI. Насколько нам известно, он недоступен на французском языке.
- БАСДАЙ (2,5,6,8,12): Это шкала для оценки активности болезни. Эта шкала состоит из 5 аспектов: утомляемость, позвоночная боль, периферическая боль, области болезненности и ригидности. Баллы за каждый вопрос суммируются и сумма делится на 5, чтобы получить балл из 10, который сразу будет пропорционален активности болезни.
- Asdas (6): Подобно шкале BASDAI, эта оценка соотносит активность заболевания с учетом СРБ. Для некоторых авторов он был бы более надежным, чем BASDAI (13).
- БАСМИ (8,14): Это тест для оценки подвижности позвоночника. Он состоит из 5 пунктов, включая: вращение шейного отдела позвоночника, расстояние до стенки козелка, боковое сгибание позвоночника, поясничное сгибание и межлодыжковое расстояние. Баллы по каждому пункту суммируются, чтобы получить балл из 10.
- Модифицированный опросник для оценки здоровья (2)
- mSASSS (5): Это балл, используемый для оценки радиологического прогресса патологии. Его оценка основывается на состоянии передних углов шейного и поясничного отделов в профиль. Оценка идет от 0 до 72.
- ASQoL (6,12): Балл утвержден по французскому языку в 2010 г. (15), он состоит из 18 пунктов с двойным выбором (да/нет). Все полученные очки суммируются и делятся на максимально возможную сумму.
- Шкала WPAI: Spa (12): Это анкета для самостоятельного заполнения, в которой оценка основана на невыходе на работу пациента, его присутствии и его трудностях при выполнении своей работы или своей деятельности вне дома. Чем выше балл, тем сложнее пациент.
Интерес конечностей
Наконец, будет более чем важно оценить периферийные зоны. Среди областей, подлежащих мониторингу, бедро и плечо, по-видимому, имеют приоритет из-за их близости к спинной области. Действительно, от 7 до 78% пациентов видят вовлечение своего плеча в болезненный процесс (2). Мы можем найти псевдокапсулит плеча и потерю подвижности в бедре (и, в частности, при внутренней ротации).
Traitement
После разработки диагноза пациента настало время провести адекватное лечение последнего.
В целом признается, что лечение должно быть «глобальным» ведением пациента как с физиотерапевтической, так и с медицинской точки зрения.
На медицинском уровне обычно встречаются следующие препараты (5):
- Противовоспалительные средства: это флагманское лечение первой линии для анкилозирующем спондилите, так как контроль симптомов очень важен.
- Кортикостероиды: их применяют в виде внутрисуставных инъекций, поскольку их действие при пероральном введении при данной патологии незначительно.
- Фоновое лечение или иммуномодуляторы: сульфазанин эффективен только при периферических заболеваниях.
- Анти-ФНО-альфа: Недавно этот новый класс препаратов улучшил симптоматическое лечение пациента с помощью препарата: инфликсимаба. Однако они предназначены только для нескольких пациентов из-за их побочных эффектов (5).
После обсуждения медикаментозного лечения давайте рассмотрим физиотерапевтическое лечение. Недавно медицинский консенсус принял в качестве основных направлений физиотерапевтического лечения следующие пункты (9):
- Растяжка, укрепление и постуральные упражнения
- Глубокое дыхание
- Расширение позвоночника
- Объем движений шейного, грудного и шейного отделов позвоночника
- Аэробные упражнения.
Это коррелирует с целями лечения, предложенными экспертным консенсусом 2011 г. (11):
- Уменьшить боль и дискомфорт
- Сохранить или улучшить мышечную силу и выносливость
- Поддерживать или улучшать гибкость, подвижность и равновесие
- Поддерживать или улучшать физическую форму и социальное участие
- Предотвратить деформации искривлений позвоночника или суставов позвоночника.
Важно отметить, что физиотерапию и реабилитацию следует проводить, как только пациенту будет поставлен диагноз, без ожидания (11). Чтобы лучше понять средства, доступные физиотерапевту, мы сначала предложим наиболее распространенные и одобренные рекомендации в литературе, прежде чем направлять нас к инновационным вмешательствам, которые привлекли наше внимание.
Наиболее часто встречающиеся рекомендации
- Растяжка и гибкость: мануальная терапия (простые мобилизации), упражнения на подвижность (круглая спина, прогнутая спина и т. д.) может использоваться, как и позы в определенных случаях (7,11,14). Обучение самомобилизации одинаково важно (2). мы можем мы сосредоточьтесь на растяжке шейного, грудного, трицепсового, плечевого, параспинального и тазобедренного уровней (16).
- Дыхательные упражнения: их можно предлагать в форме дыхательной гимнастики (11). Мы сосредоточимся в основном на обучении брюшно-диафрагмальному дыханию (16).
- Активные упражнения: упражнения на укрепление мышц будут направлены на укрепление мышц, избегающих принятия плохих поз, таких как разгибатели колена, затылочные мышцы, разгибатели спины и поясницы, разгибатели бедра (11).
- Аэробные упражнения: использование высокоинтенсивного бега в течение 4 минут при 90% максимальной ЧСС, а затем в течение 3 минут при 70% максимальной ЧСС, повторяемых 4 раза два раза в неделю, может уменьшить усталость, эмоциональный дистресс пациентов (6). Также могут быть предложены упражнения на шагах (16).
- Терапевтическое образование: дискуссии об определении симптомов, фармакологии, влиянии спорта, контроле ИМТ и диете, связанные с представлениями об анатомии и физиологии, по-видимому, являются решающим моментом соблюдения пациентом своей реабилитации (6).
- Гидротерапия: плавание, по-видимому, улучшает расширение грудной клетки (11), как и упражнения типа водной аэробики (улучшение боли и активности) (17).
- Физиотерапия: хотя несколько исследований доказывают ее эффективность при этой патологии, она может оказаться полезной при подобных патологиях и может улучшить некоторые параметры заболевания. Однако представляется более интересным рассматривать его как дополнительное лечение (11).
- Ортезы: если они упоминаются в самых старых статьях (7), у нас нетнашел недавние рекомендации для них.
Увидев эти классические и признанные методы лечения, недавние исследования смогли подчеркнуть эффективность определенных методов лечения. Если они не всегда являются предметом систематического обзора, может быть интересно проверить их клинически.
- Цигун: Цигун, популярная китайская практика, легко освоить. Программа, состоящая из 8 движений, обычно длится 15-20 минут (18).
- RPG: Global Postural Rehabilitation® работает на растяжение укороченных мышечных цепей (в случае анкилозирующего спондилоартрита, задней цепи, внутренней передней части таза и плеча (8,19).
- Пилатес: практика пилатеса позволит уменьшение боли, подвижности позвоночника и функциональные возможности пациента за счет улучшения мышц
пресс и спина (20,21). Систематический обзор 2017 года также поддерживает применение пилатеса у таких пациентов (22).
- Метод Маккензи: Стремление расширить возможности пациента в лечении. McKenzie предлагает упражнения, основанные на разгибании позвоночника с сокращением мышц, выпрямляющих позвоночник (23).
Наконец, кажется интересным отметить, что с точки зрения модальностей, в некоторых статьях считается, что эффективность лечения будет одинаковой при стационарном лечении в клинике или амбулаторно (11), другие считают, что эффективность выше при амбулаторном лечении ( 6), в то время как в недавнем обзоре считается, что наиболее эффективным подходом является клинический подход, связанный с программой ТПО (6). Во всех случаях упражнения под наблюдением физиотерапевта (в группе или наедине с пациентом) кажутся более эффективными, чем сам пациент (10).
использованная литература
- Таурог Д.Д., Чабра А., Колберт Р.А. Анкилозирующий спондилит и аксиальный спондилоартрит. Лонго Д.Л., редактор. N Engl J Med. 2016 30 июня; 374 (26): 2563–74.
- Джордан CL, Ро Д.И. Дифференциальная диагностика и лечение анкилозирующего спондилита, замаскированного под адгезивный капсулит: проблема пациента. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 г., октябрь; 42 (10): 842–52.
- Quevauvilliers J, Somogyi A, Fingerhut A. Медицинский словарь с анатомическим атласом. Эльзевир Массон; 2009.
- Panchout E, Doury-Panchout F, Launay F, Coulliandre A. Распространенность патологий, встречающихся в либеральной физиотерапии: инструмент для переосмысления преподавания физиотерапии? Физиотерапия преп. 2017 декабря 1 г.; 17 (192): 3–10.
- Клодпьер П., Вендлинг Д. Анкилозирующий спондилоартрит. ЭМС – опорно-двигательный аппарат. 2009 г., январь; 4 (2): 1–18.
- Перротта Ф.М., Мусто А., Лубрано Э. Новые взгляды на физиотерапию и реабилитацию при аксиальном спондилоартрите: обзор. Ревматол Тер. 2019 декабрь; 6 (4): 479–86.
- Ревель М., Пуародо С., Лефевр-Коло М.М., Рабурден Дж.П., Ганем Н., Майу-Бенхаму М.А. и соавт. Реабилитация при ревматическом пельвиспондилите. ЭМС – Физиотерапия – Физмедицина – Реабилитация. 2006 г., январь; 1 (1): 1–12.
- Фернандес-де-лас-Пеньяс К, Алонсо-Бланко К, Моралес-Кабесас М, Мианголарра-Пейдж ХК. Два вмешательства с упражнениями для лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Phys Med Rehabilitation. 2005 г., июнь; 84 (6): 407–19.
- Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Спондилоартрит у детей старше 16 лет: диагностика и лечение. ОТЛИЧНО. 2017;
- Дагфинруд Х., Хаген К.Б., Квин Т.К. Физиотерапевтические вмешательства при анкилозирующем спондилите. Кокрановская скелетно-мышечная группа, редактор. Cochrane Database System Rev [Интернет]. 2008 г., 23 января [цитировано 2020 января 28 г.]; Доступно по адресу: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD002822.pub3.
- Озгоцмен С., Акгуль О., Алтай З., Алтындаг О., Байсал О., Калис М. и др. Экспертное мнение и основные рекомендации по физиотерапии и реабилитации больных анкилозирующим спондилитом: Рекомендации по физиотерапии при АС. Int J Rheum Dis. 2012 июнь; 15 (3): 229–38.
- Пол Л., Коултер Э.Х., Кэмерон С., Макдональд М.Т., Брэндон М., Кук Д. и другие. Интернет-физиотерапия для людей с аксиальным спондилоартритом (WEBPASS) — протокол исследования. BMC Заболевания опорно-двигательного аппарата. 2016 дек; 17 (1): 360.
- Brehier Q. BASDAI или ASDAS: согласно CRP, какой балл выбрать для оценки ответа на анти-TNF альфа при аксиальном спондилоартрите? 2012.
-
- Милнер Дж. Р., Бэррон Дж. С., Бейнке К. М., Баттерворт Р. Х., Часл Б. Е., Даттон Л. Дж. и др. Упражнения при анкилозирующем спондилите: консенсусное заявление, основанное на фактических данных. Семин Артрит Реум. 2016 г., февраль; 45 (4): 411–27.
- Pham T, van der Heijde DM, Pouchot J, Guillemin F. Разработка и проверка французского вопросника ASQoL. Клин Эксперт Ревматол. 2010 июнь; 28 (3): 379–85.
- Инс Г., Сарпел Т., Дургун Б., Эрдоган С. Эффекты мультимодальной программы упражнений для людей с анкилозирующим спондилитом. физ. тер. 2006 г., 1 июля; 86 (7): 924–35.
- Чжао К., Донг С., Лю З., Ли М., Ван Дж., Инь И. и др. Эффективность вмешательства водной физиотерапии в отношении активности заболевания и функции пациентов с анкилозирующим спондилитом: метаанализ. Психологическое здоровье Мед. 2019 сентября 2 г .; 1–12.
- Xie Y, Guo F, Lu Y, Guo Y, Wei G, Lu L и др. 12-недельные упражнения Бадуаньцзинь цигун улучшают симптомы анкилозирующего спондилита: рандомизированное контролируемое исследование. Дополнение Ther Clin Pract. 2019 авг; 36: 113–9.
- Юнг С., Петитдан Б. Глобальная постуральная реабилитация ® (РПГ ® ) при лечении спондилоартрита. Физиотерапия Рев. 2017 апр; 17 (184): 92–3.
- Рошу М.О., Цопа И., Чириак Р., Анкута С. Влияние тренировок пилатеса, Маккензи и Хекшера на активность заболевания, подвижность позвоночника и функцию легких у пациентов с анкилозирующим спондилитом: рандомизированное контролируемое исследование. Ревматол Интерн. 2014 март; 34 (3): 367–72.
- Алтан Л., Коркмаз Н., Диздар М., Юрткуран М. Влияние занятий пилатесом на людей с анкилозирующим спондилитом. Ревматол Интерн. 2012 г., июль; 32 (7): 2093–9.
- Бирнс К., Ву П.Дж., Уиллиер С. Является ли пилатес эффективным средством реабилитации? Систематический обзор. J Bodyw Mov Ther. 2018 янв; 22 (1): 192–202.
- Росу О.М., Анкута К. Маккензи, обучение пациентов с ранними стадиями анкилозирующего спондилита: результаты 24-недельного контролируемого исследования. Eur J Phys Rehabil Med. 2015 июнь; 51 (3): 261–8.
- Пекурно В. Эффективность программ упражнений при анкилозирующем спондилите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Ann Phys Rehabilitation Med. 2017;
- Regnaux JP, Davergne T, Palazzo C, Roren A, Rannou F, Boutron I и др. Программы упражнений при анкилозирующем спондилите. Кокрановская скелетно-мышечная группа, редактор. Cochrane Database System Rev [Интернет]. 2019 октября 2 г. [цитировано 2020 января 25 г.]; Доступно по адресу: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD011321.pub2.
Ромен Блан (Студент МК)
Студентка 4 курса физиотерапевтического факультета, Обладатель лицензии STAPS APAS. roman.blanc.mk@gmail.com
Инстаграм: @physio_place
